医保支付方式改革撬动医改全局。作为全国15个深化医改典型之一，云南省禄丰县探索DRG支付方式改革（按疾病诊断组付费）的经验开始在该省逐步推广。

 

　　县内实现同病同治

 

　　禄丰县医保中心主任徐永介绍，今年1月，该县完成了城乡居民医保制度整合，延续使用原本在新农合制度框架内实施的DRG支付方式；今年4月，该县又将DRG支付方式的运用范围拓展到城镇职工医保。

 

　　在此之前，由于筹资标准、报销目录不统一，城乡居民医保患者和城镇职工医保在看同一种病时，实际面临的是非同质化的治疗。“由于城镇职工医保的保障水平较高，因此医生在治疗时‘手会松一些’，开具的诊断项目、药品可能更为‘齐全’。”一位业内人士表示，城镇职工医保患者由此获得较为优质的医疗服务，但整体医疗花费也会相对较高，同病不同价极易在现实当中产生。

 

　　自从城乡居民医保、城镇职工医保均实行DRG付费后，诊疗过程中“看人下菜”的医保身份区分现象得以改变，执行的是相同的病组管理和临床路径。徐永通过查阅病例发现，该县城镇职工医保患者县内住院的费用明显下降，尽管患者的报销政策不同，但县级医院在诊治同类疾病患者时所产生的医疗费用趋同。

 

　　这是该县城镇职工医保移植新农合改革经验后可以预期的收益。2013年，该县开始实行新农合DRG支付方式改革，在基金管理上走出了这样一条曲线——2012年2016年新农合基金使用率分别为100.39%、94.5%、96.26%、85.22%、88.54%；在医疗费用增长变化上，2014年2016年，该县县级医院次均住院费用年均增长率为8.21%，2016年县级医院次均住院费用为3308元，比云南省同级医院的平均水平少了446元。

 

　　诊疗行为回归医疗本质

 

　　通过实行DRG支付方式改革实现医保控费，并不是此项工作的目的。相关数据显示，作为禄丰县内大的公立医院，禄丰县人民医院在实行DRG支付方式改革后，医疗业务收入从2012年的9242.34万元上升到2016年的1.59亿元；出院人次从2012年的2.5万人次增加到2016年的3.1万人次；职工福利待遇也得到改善，年人均增长在33.64%左右。该院院长刘汝艳坦言，医院通过合理节约病组成本，获得净收入1199.47万元，有力助推了职工收入增长。

 

　　DRG支付方式改革的核心是以消耗合理的医疗资源达到治愈疾病的目的，达到总额付费下的按病组科学分配的目的。“根据超支不补、结余留用的原则，DRG付费制度实施后，可能带来医院减少服务提供、降低服务质量等弊端。”禄丰县医保中心副主任李润萍表示，医保监管的重点是针对可能出现的不良行为，设计一套诊疗行为规范，确保医疗质量，保障患者利益不受损。

 

　　该县医保中心强化对次均住院费用、病人外转率、诊断分组合格率、药占比及群众满意度等核心指标考核，让医务人员主动提供优质服务，自觉控制医疗费用。同时，严格实施临床路径管理，规范诊疗行为，保证医疗质量和医疗安全。据统计，2016年，禄丰县人民医院的门诊诊断与出院诊断符合率达97.14%，治愈好转率达99.03%，转院转诊率为8.17%。

 

　　目前，云南省楚雄州、玉溪市已全面开展DRG支付方式改革，昆明将于年内启动DRG付费改革试点。

 

　　“实践证明，DRG支付方式既可实现科学合理有效地支付和控费，又撬动了公立医院内部改革，有力促进公立医院回归公益性，诊疗行为回归医疗本质。”云南省卫生计生委副主任张宽寿表示，云南省DRG改革从禄丰出发，将在全省更多地方推行，为“三保”制度合一探索了一条新的路径。